El formulario de evaluación de Pacific Clinic se utiliza para determinar la necesidad de ejercicio y actividades funcionales para el bienestar físico, emocional y mental de los clientes. COMPLETAR ESTE FORMULARIO NO LO INSCRIBE AUTOMÁTICAMENTE EN UN PLAN DE BIENESTAR. LLAME AL 509-783-5465 PARA PROGRAMAR UNA CITA PARA INSCRIBIRSE.
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD COVID-19
La salud y la seguridad de nuestros miembros, invitados y empleados es una prioridad principal para la Clínica.
El nuevo coronavirus, COVID-19, ha sido declarado pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud. COVID-19 es extremadamente contagioso y se cree que se propaga principalmente por contacto de persona a persona. Como resultado, los gobiernos federales, estatales, locales y las agencias de salud recomiendan el distanciamiento social y, en algunos casos, prohíben la congregación de grandes grupos de personas.
Pacific Clinic ("la Clínica") ha implementado medidas preventivas para reducir la propagación de COVID-19; sin embargo, la Clínica no puede garantizar que usted o su(s) hijo(s) no se infecten con COVID-19. Además, asistir a la Clínica podría aumentar su riesgo y el riesgo de su(s) hijo(s) de contraer COVID-19. Pacific Clinic sigue las pautas de distanciamiento social y saneamiento de los CDC (Centro para el control de enfermedades) para la protección de todas las personas que ingresan a nuestras instalaciones.
Si tengo alguno de los siguientes, entiendo que no se me permite ingresar a las instalaciones y acepto cumplir con estas expectativas:
Si me han diagnosticado COVID-19 y no me he recuperado o todavía estoy dentro del aislamiento requerido de 5 días.
Si tuve síntomas de COVID-19 en las últimas 24 horas. O si experimento lo siguiente: fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta, pérdida del gusto o del olfato, vómitos o diarrea o cualquier otro síntoma, me quedaré en casa.
Si tuve contacto con una persona que tiene o se sospecha que tiene COVID-19 en los últimos 14 días.
Acepto no ingresar a las instalaciones si estoy enfermo. Cubriré mi tos o estornudo con un pañuelo desechable y me lavaré las manos. No tocaré mis ojos, nariz o boca y practicaré una buena higiene.
Respetaré el distanciamiento social: me mantendré al menos a 6 pies de distancia de otras personas. • Me cubriré la cara según lo exijan los mandatos estatales, esto está sujeto a cambios a medida que avanzamos en las distintas fases.
Acepto lavarme las manos al entrar a la Clínica (si es obligatorio) y frecuentemente con agua y jabón durante al menos 20 segundos. O use desinfectante para manos.
Acepto limpiar el equipo antes y después de cada uso.
Al enviar el formulario a continuación, estoy de acuerdo con las declaraciones anteriores y reconozco la naturaleza contagiosa de COVID-19 y voluntariamente asumo el riesgo de que mi(s) hijo(s) y yo podamos estar expuestos o infectados por COVID-19 al asistir a la Clínica y que tal la exposición o infección puede resultar en lesiones personales, enfermedad, incapacidad permanente y/o muerte. Entiendo que el riesgo de quedar expuesto o infectado por COVID-19 en la Clínica puede resultar de las acciones, omisiones o negligencia mía y de otros, incluidos, entre otros, empleados de la Clínica, voluntarios y participantes del programa y sus familias
Acepto voluntariamente asumir todos los riesgos anteriores y acepto la responsabilidad exclusiva por cualquier lesión (o enfermedad) de mi(s) hijo(s) o de mí mismo (incluidas, entre otras, lesiones personales, discapacidad y muerte), enfermedad, daño, pérdida, reclamo, responsabilidad o gasto, de cualquier tipo, que yo o mi(s) hijo(s) podamos experimentar o incurrir en relación con la asistencia de mi(s) hijo(s) a la Clínica o mi participación en la programación de la Clínica ("Reclamaciones") . En mi nombre y en el de mis hijos, por la presente libero y me comprometo a no demandar, descargar y eximir de responsabilidad a la Clínica, sus propietarios, empleados, agentes y representantes, de y de los Reclamos, incluidas todas las responsabilidades, reclamos, acciones, daños y perjuicios. , costes o gastos de cualquier tipo derivados o relacionados con los mismos.
Entiendo y acepto que este comunicado incluye cualquier Reclamo basado en las acciones, omisiones o negligencia de la Clínica, sus propietarios o empleados, agentes y representantes, ya sea que ocurra una infección por COVID-19 antes, durante o después de mi participación en cualquier Uso de la clínica, lección, clase o programa.
Al completar este formulario, autorizo a The Pacific Clinic a usar y divulgar la información de salud protegida descrita en esta evaluación a su director médico y a los miembros del equipo necesarios para ayudar en mi tratamiento y atención en el centro.
Esta autorización para la divulgación de información cubre el período de
todos los períodos pasados, presentes y futuros.
Autorizo la divulgación de mi expediente médico completo (incluidos los expedientes relacionados con la salud mental y el tratamiento de adicciones).